В конце мая начали действовать новые правила обязательного медицинского страхования (ОМС). В документе прописан пошаговый регламент сопровождения пациентов на всех этапах лечения. Страховые компании будут контролировать оказание медпомощи и диспансерное наблюдение при наличии онкологических, сердечно-сосудистых и других хронических заболеваний,информировать пациентов о положенном им лечении и штрафовать больницы в случае назначения нерациональной фармакотерапии.

О роли ОМС в «пациентоориентированной модели здравоохранения» и о том, чего отрасль ждет от новых правил говорили на Круглом столе, состоявшемся в рамках ХIII Всероссийского форума «Здоровье нации – основа процветания России».

Информационный ресурс

По словам главы Федерального фонда ОМС Натальи Стадченко, жизнь показала необходимость дальнейшего укрепления взаимодействия всех участников системы ОМС: медорганизаций, территориальных фондов ОМС, страховых компаний и пациентов. И новые правила «создают информационный ресурс, который станет единой площадкой» для такого взаимодействия. «Территориальные фонды являются операторами этого ресурса. Медрганизации обязаны ежедневно вносить сюда информацию по всем изменениям, связанным с застрахованным. На этом же ресурсе ведется индивидуальная история каждого онкологического больного на всех этапах оказания медпомощи с момента подозрения на заболевание», – отметила глава ФОМС.

Страховые представители

В приказе Минздрава определены обязанности страховых представителей. Именно они будут заниматься «сопровождением», работать с жалобами. Новые правила обязывают страховщиков проводить полное «информационное сопровождение» пациентов на всех этапах оказания медицинской помощи. Речь идет об информировании граждан о работающих в системе ОМС медучреждениях, праве выбора клиники и врача, виде, качестве и условиях предоставления медпомощи в рамках программы госгарантий. А также о необходимости прохождения профилактических мероприятий.

Кроме того, страховщики должны будут информировать граждан о выявленных нарушениях в оказанной им медицинской помощи. А у самих пациентов появилось право потребовать проведения экспертизы по его конкретному случаю.

Рабочие места страховых представителей будут находиться непосредственно в больницах и поликлиниках: «Это значит, что пациенты смогут получить консультацию о своих правах прямо там, где они могут быть нарушены. А страховой представитель сможет оперативно разрешить возможный конфликт», – отметил эксперт рабочей группы по развитию обязательного медицинского страхования Всероссийского союза страховщиков д.м.н. Алексей Cтарченко.

Страховщики становятся ближе к народу

Еще несколько лет назад страховые компании были последней инстанцией, о которой вспоминали пациенты, столкнувшиеся с нарушением своих прав. Но ситуация понемногу меняется. По данным эксперта Всероссийского союза страховщиков Николая Свиридова за 2018 год страховыми представителями было принято 6,5 млн обращений консультативно-разъяснительного характера и 32 тысячи жалоб. Среди жалоб более 8,2 тыс. касались качества медпомощи, 2,6 тыс. – жалобы на организацию работы медорганизаций, более 2 тысяч – на взимание денег, 450 – на отказ в оказании помощи. 

Но все равно большая часть граждан продолжает искать справедливости не у страховщиков, а в органах власти. Наталья Стадченко призвала коллег ходить в народ – участвовать в сельских сходах, собраниях на производстве: «пусть люди обращаются за решением своих проблем к вам, а не к президенту».

Профосмотры и диспансерный учет

Медучреждения новые правила обязывают предоставить страховым компаниям всю информацию о пациентах.В первую очередь это касается диспансеризации и профилактических осмотров, сопровождения пациентов с хроническими и онкологическими заболеваниями. Например, если пациент не явился на профилактический осмотр или на прием к врачу, у которого он состоит на диспансерном учете, страховой представитель может связаться с ним для выяснения причин.

В новых правилах также детально прописан контроль за диспансерным наблюдением  пациентов, создается база данных  о диспансерном учете каждого пациента, находящегося на наблюдении. Для этого медучреждения предоставляют страховщикам доступ в свою внутренние информационные системы. «Если ранее страховые компании контролировали качество оказанной медпомощи по факту ее оказания на основе документации или по факту обращения граждан, то теперь новыми правилами определен пошаговый регламент сопровождения застрахованных лиц  на всех этапах лечения», – отметила Наталья Стадченко.

Кроме того, страховщики будут следить за плановыми госпитализациями.Ежедневно поликлиники будут направлять в Единый реестр планируемых госпитализацийсведения о направляемых в больницы пациентах. А стационары, в свою очередь, будут представлять в страховые компании списки пациентов, пришедших на госпитализацию.

Новыми правилами также регламентируется порядок контроля телемедицинских консультаций. Страховщики будут следить за тем, чтобы на местах выполнялись рекомендации, данные федеральными медцентрами в ходе таких консультаций. Информация об удаленной консультации или консилиуме должна быть размещена на едином информационном ресурсе в течение одного рабочего дня.

Онкосопровождение

Отдельно прописано сопровождение пациентов с онкологическими заболеваниями. В новых правилах появилась норма о формировании страховыми компаниями на сайтах территориальных фондов ОМС истории страховых случаев пациентов с подтвержденными злокачественными новообразованиями или с подозрением на них. Таким образом будет создаваться интегрированная база данных для быстрой оценки  места и времени нахождения пациента на этапах диагностики и лечения. По мнению авторов идеи, это даст возможность страховщикам оперативно восстанавливать нарушенные права пациентов, а также контролировать сроки установления диагноза и ход лечения.

Страховые представители будут отслеживать своевременность получения пациентами направления на последующие этапы лечения, доводить до пациентов календарь (дорожную карту) циклов химио- или радиотерапии, разъяснять пациентам их права на соблюдение дозо-интервальных требований. А при необходимости – оказывать психологическую помощь и поддержку. Как отметил Алексей Старченко, «пациентоориентированная модель – это не только ориентация на пациента, но еще и ориентирование пациента в правилах ОМС».

Штрафные санкции

Новые правила скорректировали размеры штрафов за не предоставление медицинской документации и за искажение информации в реестрах счетов. По мнению председателя Совета по медицинскому страхованию Всероссийского Союза страховщиков Андрея Рыжакова, это позволит обеспечить более справедливое применение санкций, и снизить при этом объем приписок и  сохранить деньги в системе ОМС.

Кроме того, увеличивается ответственность медорганизаций за назначение нерациональной фармакотерапии. Например, если онкобольному назначили старую схему химиотерапии, вместо того, чтобы провести генетические исследования и назначить современный таргетный препарат, санкция составят 90% стоимости медицинской помощи.

Реформа продолжается

Между тем, реформирование системы ОМС не ограничится новыми правилами. По словам зампреда правительства РФ по социальным вопросам Татьяны Голиковой, «в ОМС назрел ряд изменений законодательного плана». «Необходимо более четко прописать полномочия, которые сегодня зафиксированы за территориальными фондами, страховыми компаниями, и, например, Росздравнадзором. Потому что сегодня в медицинскую организацию может прийти и страховая компания – оштрафовать за то, что у нее в компетенции, и Росздравнадзор может прийти и сказать, что организация не соответствует лицензионным требованиям. Может оштрафовать, может лицензию отобрать. Здесь нужно четко все это разграничить», – заявила  Голикова на панельной дискуссии «Современная роль страховых медицинских организаций в системе обязательного медицинского страхования», прошедшей в рамках ПМЭФ-2019.